共识制定方法及目标人群

• 制定方法
  • 遵循临床指南制订流程
  • 问卷调查了解基层防治需求
  • 系统检索文献整合评价证据
  • 多轮讨论、修订与投票表决形成推荐意见
  • 按GRADE分级标准标注推荐意见等级
• 目标人群
  • 基层医疗卫生机构专业人员
  • 中国≥18岁患“三高”及可能罹患人群

共识推荐意见

“三高”发病常见危险因素

• 不良生活方式
  • 不健康膳食
  • 身体活动不足
  • 吸烟
  • 饮酒过量
  • 睡眠时间异常
• 超重／肥胖
• 机体状态异常
• 心理因素
• 其他因素

“三高”高危人群识别与筛查

• 高危人群
  • 正常高值血压
  • 糖尿病相关情况
  • 血脂异常病史
  • ASCVD或慢性肾脏病病史
  • 超重或肥胖等
  • 长期不良生活方式
  • 药物使用史
  • 家族病史
• 筛查内容与频率
  • 血压筛查
  • 血糖筛查
  • 血脂筛查

“三高”预防

• 一般人群
  • 生活方式干预
  • 全民教育
  • 营造健康环境
• 高危人群
  • ASCVD风险评估与分层管理
  • 药物治疗考虑
  • 超重／肥胖人群管理
• 不配合者
  • 沟通探讨
  • 强化干预与二级预防
  • 定期随访与监测

“三高”患者诊断标准

• 沿用单病种诊断标准
• 血脂异常适用于ASCVD低危人群
• 不强调疾病诊断顺序

“三高”患者并发症识别、筛查与初步处理

• 急性并发症
  • 低血糖
    • 易患人群
    • 临床表现
• 慢性并发症
  • 定期筛查
  • 必要时转诊与规范管理

ASCVD风险评估与分层

• ASCVD定义
• 一级与二级预防
• 高危人群判定标准
  • LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L
  • 糖尿病患者（年龄≥40岁）
  • CKD 3 - 4期
• 10年ASCVD发病危险评估
  • 危险因素
  • 血清胆固醇水平分层
• 余生危险评估
• 超高危与极高危人群定义

急性并发症处理

• 低血糖
  • 诊治流程
  • 处理措施
• 高血糖危象
  • 易患人群
  • 临床表现
  • 处理措施
• 高血压急症和亚急症
  • 易患人群
  • 临床表现
  • 处理措施

慢性并发症检查与评估

• 心血管疾病
• 脑血管疾病
• 下肢动脉疾病
• 慢性肾脏病
• 眼部病变
• 神经病变
• 其他血管疾病
• 其他（认知、心理、营养）

转诊指征

• 诊断分型困难
• 指标持续不达标
• 妊娠和哺乳期患者
• 严重急性并发症
• 疑似新并发症，诊断不明
• 药物不良反应难处理
• 基层无法处理的情况

综合治疗目标

• 治疗目的
• 治疗方案制定原则
• 各组分控制目标
  • 血糖
  • 血压
  • 血脂
  • 心率

全人群“三高”诊疗路径

• 健康人群
  • 定期体检
  • 健康教育
  • 自我管理
• 高危人群
  • 规范化慢性病管理
  • 生活方式干预
• “三高”患者
  • 药物治疗
  • 分类管理
  • 定期随访和评估

饮食干预

• 合理膳食，科学食养
  • 饮食原则
  • 食物选择与限制
• 饮食模式
  • 东方健康膳食模式
  • 中国心脏健康膳食
  • 终止高血压饮食
• 规律进餐，合理分餐
  • 餐次计划
  • 进餐时间与量
  • 分餐安排

运动干预

• 运动安全评估
  • 心血管事件风险评估
    • 常规检测指标
    • 体力活动与身体机能指标
  • 运动风险评估
    • 个体状况
    • 影像学或运动功能评估
    • 运动环境评估
    • 运动性病症风险
• 运动处方制定
  • 运动频率
  • 运动强度
  • 运动时间
  • 运动方式
  • 运动量
  • 运动进阶
• 运动监测与调整

心理干预

• 筛查工具
  • PHQ - 9
  • GAD - 7
  • PHQ - 15
  • 躯体化症状自评量表
• 干预原则
  • 预防为主
  • 防治康结合
• 干预方法
  • 认知行为疗法
  • 药物治疗
  • 转诊

体质量管理

• 管理目标
  • 正常BMI范围
  • 不同BMI患者目标
• 减重策略
  • 生活方式干预
  • 药物治疗
  • 代谢手术
  • 认知行为疗法

生活方式管理技巧

• 记录习惯养成
• 戒烟技巧
  • 判断戒烟意愿
  • “5A”技能
  • “5R”措施
• 戒酒技巧
  • 健康教育
  • 咨询
  • 建议
  • 转诊

药物治疗原则

• 总体原则
  • 根据达标与并发症选药
  • 考虑药物相互作用与获益
  • 结合经济与政策选药
• 降压药物
  • 常用药物
  • 用药选择与调整
  • 特殊患者用药
• 降糖药物
  • 常用药物
  • 治疗方案选择
• 调脂药物
  • 主要药物类别
  • 用药建议
• 抗血小板药物
  • 适用人群
  • 药物选择
• 固定复方制剂
  • 优势
  • 应用建议

“三高”治疗药物相互作用

• 多重用药注意药动学、药效学及与疾病相互作用风险
• 联用有相互作用药物需权衡利弊，监测不良反应并调整方案
  • 他汀与CYP450代谢药物联用调整用量或换药
  • 老年他汀患者监测血糖
  • β-受体阻滞剂与降糖药或胰岛素联用注意血糖变化

“三高”患者胰岛素治疗

• 适用口服降糖药不佳或有严重合并症患者
• 胰岛素分类及作用
  • 餐时胰岛素控制餐后血糖
  • 基础胰岛素控制非餐时基础血糖
  • 预混胰岛素兼顾餐后与整体血糖
  • 双胰岛素类似物兼顾空腹与餐后血糖
• 治疗方案
  • 口服降糖药联合基础胰岛素
  • 三种非胰岛素降糖药联合未达标加用胰岛素
  • 三联含胰岛素未达标调整为多次胰岛素治疗
  • FPG≥11.1mmol/L或HbA₁c≥9.0％伴症状用短期强化治疗

“三高”患者药物不良反应监测与处理

• 降压药物
  • RAAS系统抑制剂：ACEI干咳可换ARB，定期监测血钾和血肌酐
  • CCB：常见踝部水肿等，非二氢吡啶类注意房室传导阻滞
  • 利尿剂：大剂量易电解质紊乱，注意血钾
  • β-受体阻滞剂：常见胃肠道不适，不耐受可换非二氢吡啶类CCB
• 调脂药物
  • 主要降低胆固醇药物
    • 他汀类：常见肝酶异常、肌肉并发症
    • 胆固醇吸收抑制剂：不良反应轻微
    • 普罗布考：常见胃肠道反应
    • 胆酸螯合剂：常见胃肠不适
    • PCSK9抑制剂：常见注射部位不适
  • 主要降低TG药物
    • 贝特类：有肝脏、肌肉和肾毒性
    • 烟酸类：常见颜面潮红
    • 高纯度ω-3脂肪酸：轻微消化道反应，增加房颤风险
• 降糖药物
  • 低血糖：联合用药注意从小剂量开始
  • 胃肠道反应：从小剂量起始，不耐受可换药
  • 生殖泌尿系统感染：SGLT2i使用注意事项
  • 水肿：噻唑烷二酮类药物注意水钠潴留
  • 体质量增加：部分药物可导致
  • 其他：GLP-1RA增加心率，SGLT2i引发糖尿病酮症酸中毒

“三高”患者中医治疗

• 发挥整体观和辨证论治优势
• 主要证型及方药
  • 肝胃郁热证：大柴胡汤加减
  • 痰湿内蕴证：温胆汤加减
  • 痰瘀互结证：二陈汤合桃红四物汤加减
• 推荐中医特色适宜技术

“三高”患者分类管理

• 基层建立健康档案，纳入慢性病管理
• 初诊和稳定患者检查及频率
• 转诊患者随访及转回患者管理

“三高”高危人群及患者健康教育

• 基于需求评估，采用多种方法帮助树立健康观念
• 健康教育步骤
  • 收集信息
  • 评估病情和需求
  • 选择教育方法和理论
  • 制定教育内容
  • 细化实施步骤并监督
  • 评估效果并改进
• 考虑患者社会人口学和文化因素
• 发挥家庭成员作用
• “互联网＋健康教育”方式

“三高”患者自我管理

• 评估患者自我管理能力，共同决策制定计划
• 制定和调整计划时机及内容
  • 明确诊断时启动方案
  • 年度评估时调整方案
  • 出现复杂因素时调整方案
  • 管理方案改变时制定过渡计划

提高“三高”患者依从性

• 讨论确定依从性障碍，找到个性化解决方案
• 改善措施
  • 医生层面：提供信息，反馈情况，解决障碍
  • 患者层面：自我监测，小组合作，家属参与
  • 治疗层面：选择长效和单片复方制剂，考虑费用和支付能力

信息化技术管理“三高”患者的应用方法

• 利用区域卫生信息平台
  • 整合人口学、体检、诊疗及家庭等信息
  • 实施全方位全生命周期的数字化慢性病管理
• 借助即时通讯技术
  • 如电话、短信、微信群和手机应用程序等
  • 提供智能提醒、在线答疑、用药和护理指导、健康教育、专科会诊等远程医疗协助
• 运用传感技术
  • 物联网、云计算、可穿戴设备等
  • 实时监测“三高”患者血压、血糖和生活轨迹等数据，实施精准干预
• 通过传播技术
  • 微信公众号、短视频等
  • 进行健康科普，加强“三高”预防、诊疗、康复和监测等相关知识的传播
• 考虑患者特点
  • 身体状况、认知能力、视听觉等
  • 适老化显示、简化操作流程、提升视听交互效能

“三高”患者管理共识小结

• 现状
  • “三高”患者逐年增多，严重心血管事件风险成倍增高
• 基层管理意义
  • 做好“三高”共管可产生良好健康获益和经济效益
• 共识内容
  • 适合基层的“三高”共管路径、分类管理、诊断标准等多方面内容
  • 强调“以患者为中心”选择个体化管理目标
  • 通过SDM制定个体化综合管理方案
• 对基层医务人员的作用
  • 为更好地管理“三高”患者提供参考